Tableau extrait de l’  Annexe d’AXA Assurances

Tarif dommages corporels subis par les sportifs en Cyclisme

Garantie facultative

Obligation d’information d’après l’article 38 de la loi n°84-610 du 16 juillet 1984 modifiée. 

N.B. : Tout adhérent pourra consulter les « Conditions de garantie générales et particulières » du contrat sur simple demande auprès d’un membre du bureau, ou le consulter sur www.axa.fr.

FİCHE  TARİFS  ACP    Amicale des Cyclos de Ploëren

 Merci de déposer les 3 feuilles suivantes remplies et signées auprès du Secrétaire ou du trésorier.

 M. _______________ Je m’inscris pour l’année : 20_____                    (Cocher la case de votre choix)

Si,  « OUİ »  à l’Assurance de l’association, et suivant le tarif de la page précédente, je souscrit à  l’ :

Option  N° _____de Garantie

et je joint le chèque du montant demandé pour cette option.

« İnformation relative aux assurances Dommages individuels vélos »

Je, soussigné M. ________________

 ai bien reçu l’information relative aux assurances Dommages individuels pour les groupements sportifs à la pratique du cyclisme.

 Date :  le __________________     Signature : 

 Un certificat d’inscription pourra être remis à l’adhérent sur simple demande.

Bienvenue au club !

FİCHE  d’ADHÉSİON  Amicale des Cyclos de Ploëren

Nom : ___________ Prénom :          Groupe sanguin :  Date de naissance : Adresse :                    Code Postal :                      Ville : N° téléphone personnel : N° téléphone mobile : Adresse électronique (Courriel) : ______________________________________________________________

Personne à prévenir en cas d’accident (préciser le lien de parenté)

 Nom / Prénom : N° téléphone : ________________________________________________________________

Vos impressions / Vos suggestions :

_______________________________________________________________

 Je certifie sur l’honneur être en parfaite santé pour la pratique du vélo « cyclosportif », et être en possession d’un certificat médical m’autorisant à la pratique de cette activité.

Je certifie être titulaire d’une garantie Responsabilité Civile « vie privée » auprès de mon assureur personnel.

 Date :  le __________________     Signature : 

  L’adhésion au club sera effective quand les documents suivants seront enregistrés par le secrétaire :

– la fiche d’adhésion dûment remplie et accompagnée du chèque de cotisation ;  – l’ « İnformation relative aux assurances Dommages individuels vélos « remplie et signée » ;  – la remise (obligatoire  pour  l’adhésion) d’un certificat médical, (Modèle ci-joint) ; 

– le coupon-réponse « rempli et signé » attestant la connaissance et la possession des statuts et du règlement du club. (page 11)

  Remarques :     N’oubliez pas d’être à jour de votre vaccination Tétanos/Polio Les routes ne sont pas d’une pureté absolue… İl existe des assurances spécifiques auprès de la FFCT…

 Demandé pour valider toute nouvelle adhésion, le : CERTİFİCAT  MÉDİCAL (*) PRÉALABLE  À  LA  PRATİQUE  DU  VÉLO (**)

Je soussigné, Docteur ………………………………………………………………..……… (en lettres capitales ou cachet) demeurant ………………………………………………. ……………………………………

certifie avoir examiné M.______________________   demeurant :  

……………………………………………………………. ……………………………………

adhérent à l’association sportive :  Amicale des Cyclos de Ploëren et n’avoir pas constaté, à la date de ce jour, de signes cliniques apparents contre-indiquant la pratique : – du vélo, et de ses disciplines associées, en loisir. À …………………………. le ………………………….                     Signature du médecin

N.B. – Lorsque le médecin ne reconnaîtra aucune aptitude au consultant, il ne délivrera pas de certificat. * Ce modèle de certificat a été établi en référence au modèle officiel du contrôle médico-sportif (CMS 79-1) ** en référence à la liste des activités pour lesquelles la fédération française de cyclisme a reçu délégation du ministère de la jeunesse des sports et de la vie associative.

À Ploëren, le ______________________

L’adhérent, M. ________________ a bien pris connaissance des statuts, du règlement

de « L’Amicale des Cyclos de Ploëren », et en possède un exemplaire.

Signature de l’adhérent  précédée de la mention « Lu et approuvé »